Ficha de inscrição 

Após preenchimento da ficha de inscrição, menores de 18 anos deverão comparecer à primeira
aula acompanhados do responsável para assinar a autorização de imagem e som e o termo de 
responsabilidade de pertences.

*Obrigatório

Nome do Participante *


RG *


CPF


Data de Nascimento *


Mês Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ano 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065


Nome do Responsável *
para menores de 18 anos - informar o nome completo do pai ou da mãe


RG
para menores de 18 anos - informar o RG do responsável


Endereço *


Número *


Complemento


Bairro


CEP


Telefone (1) *
residencial ou para recados


Telefone (2)
celular


E-mail *


Escolaridade *


•  Ensino Fundamental Incompleto
•  Ensino Fundamental Completo
•  Ensino Médio Incompleto
•  Ensino Médio Completo
•  Ensino Superior Incompleto
•  Ensino Superior Completo



Ano

informar a série do ensino que está cursando




	1	2	3	4	5	6	7	8	9



Sexo *


•  Feminino
•  Masculino


Você Trabalha? *


•  Sim
•  Não


Participa de algum programa do Governo?
recebe auxilio financeiro de algum programa? Exemplo: Bolsa Família


•  Sim
•  Não
•  Não sei


Qual a renda da sua Família? *


•  Abaixo de R$ 788,00
•  Entre R$ 788,00 e R$ 1.576,00
•  Acima de R$ 1.576,00



Quantas pessoas moram em sua casa?




	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10



Como ficou sabendo do curso? *


•  Facebook
•  Telecentro
•  Amigos e familiares
•  Outros


Leia atentamente o termo de autorização e responsabilidade *
Eu autorizo o Instituto Pombas Urbanas proponente do projeto “Circuito de Arte pública e Cultura Colaborativa”, inscrito sob o CNPJ sob o nº: 05.416.356/0001-24, com sede administrativa na Avenida dos Metalúrgicos, 2.100, bairro de Cidade Tiradentes – São Paulo/S.P, a utilizar a minha imagem, o som de minha voz, meus depoimentos orais e escritos e de materiais e documentos fornecidos por mim durante as atividades da oficina de Comunicação Colaborativa, para uso exclusivo em pesquisas, projetos, produção, exposição, registros interno, veiculação em televisão, vídeo, radiodifusão e demais formatos existentes ou a serem criados, inclusive para fotos, cartazes, banners, outdoors e outros materiais de divulgação, por prazo indeterminado. Também me declaro ciente da responsabilidade pelos pertences trazidos às aulas, comprometendo-me a zelar e cuidar de meus bens. Em caso de extravio e danos que acarretem a perda total ou parcial do bem, o arte educador, o Instituto Pombas Urbanas e a gestão do Telecentro estão isentos de qualquer responsabilidade de me ressarcir dos prejuízos. *** MENORES DE 18 ANOS: deverão comparecer junto ao responsável no dia da primeira aula para assinar este o documento de autorização e responsabilidade.


•  Eu concordo

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